Akkoord Financiële afwerking Etten-Leur

Machtiging ten behoeve van de gemeente Etten-Leur

Gaat u ermee akkoord dat iemand anders, of een organisatie, de subsidie namens u aanvraagt en
ontvangt bij de gemeente Etten-Leur? Vult u dan onderstaande gegevens in.
Uw gegevens (degene die toestemming geeft):
Uw initialen en achternaam:
Uw adres:
Postcode en woonplaats:

Gegevens van de organisatie die u toestemming geeft om namens u subsidie aan te vragen en te ontvangen:

Naam organisatie: BespaarEtten-Leur Bv
KvK-nummer : 80926851
Naam: H.J.M. van de Straat
Functie: Directeur

Waarvoor geeft u toestemming?
Dit formulier is voor de subsidie verduurzaming Etten-Leur 2026
(energie-advies, warmtescan en uitvoering).

Bij een energie-advies mag u een adviesrapport verwachten met een overzicht van:
– aanbevelingen voor duurzaamheidsmaatregelen en gedragsmatige adviezen;
– subsidie mogelijkheden voor het uitvoeren van duurzaamheidsmaatregelen;
– slecht geïsoleerde bouwdelen van de woning.

Bij een warmtescan mag u een adviesrapport verwachten met:
– een warmtebeeld, dat visueel inzichtelijk maakt waar warmte uit de woning verloren gaat;
– aanbevelingen voor duurzaamheidsmaatregelen en gedragsmatige adviezen;
– subsidiemogelijkheden voor het uitvoeren van duurzaamheidsmaatregelen;
– slecht geïsoleerde bouwdelen van de woning.

De organisatie die ik toestemming geef, mag namens mij de benodigde informatie aanleveren en
de subsidie aanvragen en ontvangen.

Mag deze organisatie de subsidie op hun eigen rekening ontvangen?

JaNee

Als u ‘ja’ kiest, dan staan hieronder de bankgegevens in van de organisatie.

Naam rekeninghouder: BespaarEtten-Leur Bv
Banknummer: NL84 RABO 0361 3873 69

Verklaring
Wij verklaren, dat de informatie die is ingevuld op dit formulier klopt en naar waarheid is ingevuld.
Ondertekening (door degene die toestemming geeft)

Naam:
Plaats: Etten-Leur
Datum:
Handtekening:

Uw e-mail: